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○公述人（三原岳君）　御質問ありがとうございます。 　家族の手当に関しては介護保険つくるときに非常に論争になって、結果的に介護保険サービスの普及を妨げるのであるというリスクが出るということで、家族介護への手当というのは見送られたと理解しています。 　そこら辺の経緯というのは、家族と社会サービスというのはアンビバレントな関係ですので、家族の介護、負担を増やすということは介護サービスがシュリンクしていく可能性もありますから、その辺のトレードオフというのは一回整理した方がいいんだろうという気がしています。 　ただ、もう少し家族介護の支援をしていかなきゃいけない。それは、現金給付とは別の形でやっていくということは私はもっともっと強化していく必要があるだろうと思います。現金給付に関してはちょっと論争的かなと思います。…

○公述人（三原岳君）　御質問ありがとうございます。 　幾つか要因があると思うんですけれども、一つは、介護保険部会の議論が一向に収れんしないという審議会の政策形成過程が一つあるんだと思います。二つ目が、医療と比べると介護の方が、給付費を削った場合、医療は四十五兆、介護は十一兆ですから、給付費が、政府の、これ財務省的な見方になるのかもしれませんけど、給付費が稼げるのは医療です。なので、今回も高齢者医療費の患者負担の方を増やすことを先行した結果、二割負担の対象者拡大が先送りされたと、そういうふうに理解しています。…

○公述人（三原岳君）　御質問ありがとうございます。 　特に介護、保育の方は人勧で、人事院勧告にスライドするのである程度賃金上がっていっていますけれども、それでも他産業に比べて低い。特に介護、障害福祉に関してはもっと低いわけですから、これは賃上げをしていく必要がある、物価対応に負けないようにやっていかなきゃいけないわけですから、私はそう思っています。 　ただ一方で、それは財源を、やっぱり必要になってくるということになりますので、当然その保険料、税負担を増やしていくということが必要なんだと思いますし、もしその消費税を減税した場合というのは、飲食料品ゼロ％にした場合というのは、引き上げた消費税の一部が介護職員の給与に回っていると理解していますので、この辺、財源対策どうするのかというのは当然認識しないといけないところなのかなという気がしています。…

○公述人（三原岳君）　御質問ありがとうございます。 　まさに、その命と暮らしを守っているエッセンシャルワーカーなわけですから、それは当然ＡＩでは代替できませんのできちんと手当てしていくということと、賃上げだけで介護職員が離職しているわけではありませんので、きちんと職場環境改善も含めてやっていくと、両建てで必要なのかなと思っているところであります。…

○公述人（三原岳君）　御質問ありがとうございます。 　日本は国民皆保険ですので安価な値段で医療が受けられる、これは大変すばらしいことなわけですけど、やっぱりセルフメディケーションのような自助のところというのがその分弱くなる面はやむを得ない、そういう面は否めないのかなという気がしています。 　当然、ＯＴＣ類似薬のところを広げていけば、セルフメディケーション税制も含めて広げていくとか患者の患者教育をしていくとか、そういったことは当然やっていく必要があるんだろうと思います。ＯＴＣ類似薬の見直しをやっていくのであれば、当然そこはコインの裏表としてやっていくことだと思っています。…

○公述人（三原岳君）　御質問ありがとうございます。 　医療費の増加要因というのが、高齢化の伸び率だけじゃなくて、御質問いただいたとおり、その新薬の影響とか技術の発展というのが非常に影響が大きいと思います。 　それは、医療というのは、情報の非対称性、患者と医者の情報の格差が大きいですから、患者は医者の勧める新薬あるいは治療法についてなかなか判断ができない。で、治りたいと思っていますから、医師の言っていることの指示に従うことになります。これはなかなか市場が効かないのが医療の難しさだと、マーケット原理が効かないのが医療の難しさだと思います。 　御質問いただいたとおり、新薬の開発というのは当然影響が出てきて、ただ、薬価で、日本は薬価で全てコントロールしていますので、新薬がある程度高いのが入ってきても、保険給付、一時的にぼんと上がっても、最後最終的にコントロールできる仕組みがあるので、そんなに…

○公述人（三原岳君）　御質問ありがとうございます。 　要は、中山間・人口減少区域では、訪問介護の例えば報酬を出来高、つまり、回数ベースではなくて、登録した利用者人数で月ごとに払うというようなことが厚生労働省が今検討しているところです。 　それは、人口減少をすると当然回数が減っていきますので、出来高ではなくて包括で、登録した利用者ベースで払うということが大事なことだと思うんですけれども、やっぱり現場からすると、同じ事業者でも中山間・人口減少区域と一般地域では当然給付の管理のルールが違ってきます。同じように、市町村も財政のお金の出方が違ってきます。そこはもう少し厚生労働省が丁寧に説明していかないと、現場は悩むだろうなと、困るだろうなというのが私の認識であります。…

○公述人（三原岳君）　御質問ありがとうございます。 　二四年度改定は、逆に介護より、医療が介護よりも少なかったと記憶しています。なので、常に医療が優遇されているわけではないと。今回、三・〇九と、介護と医療でいうと医療の方が高かったわけですけど、医療機関の止血を、止めるというところの目的が先行したんだろうなという気がしています。 　十分か不十分かと言われたら、それは十分ではないと私も思います。賃上げに対応していかなきゃいけないのに、他産業に流出していく。これは医療よりも介護の方がやっぱり影響が大きいですので、十分か不十分かと言われたら十分ではないと思いますので、当然、二七年度改定も政府の方としてやるということですから、当然必要な手当ては必要、必要な手当てを講じないといけないと思っています。…

○公述人（三原岳君）　御質問ありがとうございます。 　私が包括払いを積極的に導入すべきと言っているわけじゃなくて、政府がこう言っていると。私もそこは合理的だと理解しているということです。 　その上で、包括払いのメリットとしては、確実に収入が行き渡ることになりますから、事業所の経営が安定化する可能性があると。ただ一方で、包括払いというのは、今御質問いただいたとおり、やってもやらなくても収入が一緒になりますので、これ医療では過少診療といいますけれども、介護、福祉では過少ケアと、ちょっと仮にここでは申し上げますけど、過少ケアが起きるリスクがあります。あるいは、重度な人がサービスを使えないというデメリットもあります。 　ここを一〇〇パー、何と申しましょうか、完璧な報酬制度はありませんので、包括と出来高を組み合わせるとか、あるいは包括払いのときに、入れるときに大体よく一つやるのが、経営の透明性…

○公述人（三原岳君）　御質問ありがとうございます。 　おっしゃるとおり、その損税というのは非常に医療機関にとって負担になっていますので、もうこれは非課税ではなくて、例えばその課税を、取っていくとかやっていかないと、なかなか医療機関が経営が厳しいなというのはそれが一つの原因になっていると思います。…

○公述人（三原岳君）　御質問ありがとうございます。 　私は北欧に行ったことがないので、ただ、北欧の行った方々とか北欧から来た方々と話をしていると、やはり北欧というのは非常に地方分権が発達していて住民参加が非常に盛んです。なので、もし政府が、自分の納めた税金あるいは保険料が変なところに使われていたら、自分が自ら住民参加して正すことができるという安心感があるんだということは思いました。 　ただ、日本の場合はそういうシステムでありませんので、そこの点というのは余り論者、福祉国家の研究者は余り論じていないんですけれども、私はそこの違いというのは非常にクリティカルかなと実は思っているところであります。…

○公述人（三原岳君）　当然それは必要だと思います。 　あと、私は、高齢者の患者負担は三割負担に、高齢者も含めて三割負担に統一すべきだと思っていますので、でもその辺は、影響のところは見極めていく必要があるだろうと思います。…

○公述人（三原岳君）　御質問ありがとうございます。 　それはおっしゃるとおりで、健康被害がどこまで出ているのかというのは余りエビデンスがそんなになくて、一部の経済学者とかが研究されてはいるんですけれども、その辺りの基礎研究をもう少し深めていく必要があるだろうと思っています。…

○公述人（三原岳君）　御質問ありがとうございます。 　この話は二〇〇五年の小泉政権のときからずっと議論されている話で、今の結局、医療費適正化計画というのはその辺りから始まっているわけですけれども、やはりその現物給付の医療に対して現金給付と同じような年金のマクロ経済スライドを入れることの整合性というのは一回どこかで整理しておいた方がいいのかなといつも思っているところであります。…

○公述人（三原岳君）　御質問ありがとうございます。 　医療の高度化というのは、専ら新薬、技術の発展なわけですけど、これがいわゆる今、会田公述人がおっしゃっている内需の医療機器の産業とか製薬業界の収益になっている面もあるわけですから、ここのそのバランスを取るというのは非常にいつも難しいなと思っているところです。もう少しイノベーションを製薬会社の方が促していくということも当然必要なんですけど、やっぱり一方で医療保険の全体の調整も必要ですから、ここのバランスをどう取るのか、非常に難しい点だといつも思っています。 　その辺りは少し、今までと違って、薬価を抑え続けてきたところがなきにしもあらずなので、この辺りもう少し、製薬業界のイノベーションをどう確保していくのかということも一方で必要なのかなといつも思っているところであります。…

○公述人（三原岳君）　御質問ありがとうございます。 　地方分権が二十年、二十五年たって、私は自治体の政策形成能力というのは格段に高まったんだろうと。新型コロナウイルスの対応を見てみても、きちんと自治体はやってくださいましたよね。なので、私は自治体に力はあるんだと思います。 　ただ、今までの給付の管理の考え方と違うのが少し難点かなという気がしています。具体的には、国が通知を定め、その通知に沿って政策をつくるのが、運用するのが自治体の仕事と思っている自治体職員が余りにも多い。これはもちろん大事なことです、正確な事務執行というのは。ただ、それだけでは地域の実情に応じた体制整備はできないので、国の制度から考えるのではなくて、やっぱり地域の実情にまず沿って、自分で仮説を立て、自分の言葉で政策を紡ぎ、自分の言葉で関係者と連携していく、そういう職員をつくっていく、自走的な職員をつくっていく、組織をつ…

○公述人（三原岳君）　御質問ありがとうございます。 　経済は私の専門ではありませんけれども、医療、介護が今地域の雇用の受皿、あるいは所得の、収入の源泉になっている面があると思いますので、そういった医療、介護のポジティブなところというのも見ていく必要があるんだろうなといつも思っているところであります。…

○公述人（三原岳君）　御質問ありがとうございます。 　これは、私がすべきではなくて、論理的にそうなるということなので、要介護認定というのは介護保険給付の大前提ですので、これで給付範囲を決めて保険料を決めていますから、これは大改革ってなかなかできないんですよね。だから、もうほとんど仕組みは変わっていません。なので、これをやるのであれば当然大きな見直しになるということがまず一つ論理的にあるのと、例えば要介護一、二の方にも認知症の方が軽度の方でいらっしゃいますよね、ここを見直さない限りは総合事業の対象者拡大は私は困難だろうというふうに思っています。…

○公述人（三原岳君）　おはようございます。ニッセイ基礎研究所の三原です。 　今日は、私の方から二〇二六年度の当初予算案の社会保障関係費に関して、あるいは今後の見直し論議について、十五分ほどお時間いただきたいと思っております。よろしくお願いします。 　今日の内容ですけれども、資料に沿って説明させていただきます。 　今日、内容を三つ考えてきました。一つは、医療、介護、福祉、障害福祉を中心ですけれども、事業所への支援策、二つ目が国と自治体の関係、三つ目が財源対策になります。 　一枚おめくりください。 　支援策に関しては、医療、介護、障害福祉事業所の経営難というのが今非常に盛んに言われているわけですけれども、これを売上げと経費と少し要素分解してみました。 　まず、売上げの面に関して見ると、医療、介護、障害福祉事業所というのは、診療報酬、介護報酬、障害報酬、つまり公定価格でコントロールさ…

○公述人（三原岳君）　御質問ありがとうございます。 　私は、理論的な話と、理屈的な話と、論理的な話と、実証面、現場で起きていること、二つ分けて整理しているつもりです。 　今先生一つ御質問いただいた、市町村で浸透していないというのは現場の話ですよね。これは、市町村がきちんとやれば論理的に解決する話ですよね。一方で、今御質問いただいたとおり、要支援と要介護というのは基本的に考え方が違いますので、やはり要支援は身体改善を目的としたものですから総合事業に移管できたわけですけど、要介護一、二を総合事業に広げるというのは、要介護認定の見直しを抜本的にやらない限りは私は困難だろうという気がしています。 　なので、実態面、市町村で浸透していないという問題と要介護認定の論理的な問題、この二つの問題をクリアしない限り総合事業の対象者拡大は私は困難と理解しています。…

○公述人（三原岳君）　御質問ありがとうございます。 　人の話はなかなか、生身の人間の問題ですから、いわゆる財政と違って借金ができませんので、そこは非常に難しい問題だとは思うんですけれども、やっていくとしたら、賃上げをしていく、職場環境改善をしていく、協業化をしていく、場合によっては事業所同士の連携を強化していくとか大規模化していく、こういうことを幾つかパッケージとしてやっていく必要があるのかなと。なかなかクリティカルな解はないなといつも思っているところであります。…

○公述人（三原岳君）　御質問ありがとうございます。 　実は、給付費を削っても、そんなに予算が出るわけではないと私は思っています。当然、その不断の見直しというのは必要だと思います。物価も上がってきていますから、社会経済情勢に応じて制度を変えていく必要はあると思うんですけど、介護保険の財政問題というのは私はもうもはや優先順位は低いと思っています。 　なぜかというと、人材が確保できなければサービスが枯渇して、介護保険給付費はほっておいたって安定化します。ただ、それはその分だけ利用者が介護保険が受けられないということになりますので、そんな介護保険は私は要らないと思いますので、不要だと思いますので、当然その賃金を引き上げていく。 　一方で、財政問題も少しずつ解決はしていく必要があると思いますけれども、優先順位はどちらかというと私は人材確保、サービス提供の維持だと理解しています。だから、もうこの…

○参考人（三原岳君）　ありがとうございます。 　そういう理解でいいかと思います。健康保険法、今回の今の病床規制を制度創設するとき、九〇年代の前半だと思うんですけれども、江戸の敵を長崎で討つという国会答弁がなされています。つまり、医療法で対応できないので健康保険法という別の法律でやっていくというその苦肉の策を今取られているんだと私は理解しています。…

○参考人（三原岳君）　御質問ありがとうございます。 　私も全く同じ意見です。イタリアがたしか精神病床を廃止したのは一九八〇年代だったと、七〇年代か八〇年代だったと思いますけれども、病床削減とその受入れ体制の整備、これを一体的にやっていかなきゃいけない、それはまさに私もおっしゃるとおりだと理解しています。…

○参考人（三原岳君）　御質問ありがとうございます。 　国が強制することというのはなかなか難しいと思うんですね。運用はやはり自治体になってきますので、自治体がそこは考慮しなきゃいけないんだろうと思います。ただ、国がある程度方向性を示すことは大事だと思います。…

○参考人（三原岳君）　御質問ありがとうございます。 　まず事実関係から申し上げますと、前回の地域医療構想の策定ガイドラインの方で、当事者、患者の参加が必要であるという規定は入っています。なので、そこは厚生労働省も一定程度考慮しているんだろうと思います。それから、都道府県の検討過程も、どれぐらい患者が参加しているのかと調べたことがあるんですけど、かなりの都道府県は考慮しています。 　その意味では、事実関係としては天畠委員がおっしゃっていただいたとおりなことが起きていると思うんですけれども、やはり、専門用語が理解できないとか、分かりにくいというのはやっぱりあると思います。なので、例えば、患者、市民団体に少し資料を早めに出してあげるとか、ワークショップを丁寧に開催するとか、委員が単に参加するだけじゃなくて、もう少しその住民が参加しやすい場をつくっていく、あるいは議事録、資料を公開していく、こ…

○参考人（三原岳君）　ありがとうございます。 　先ほども田村委員の質問にお答えしたとおり、私の理解では、医療法では強制力をほとんど執行、行使できません。なので、ただ、健康保険法は国と保険医療機関の契約ですので、その契約を変更することで何かしら不利益、例えば何か国がやりたい政策のときに、医療機関が言うことを聞いてくれない場合には、そこにその診療報酬を通じて健康保険法で誘導すると、そういう仕組みだと私は理解しています。医師偏在是正もそういった整理がなされているのかなと思っている次第です。…

○参考人（三原岳君）　御質問ありがとうございます。 　病院の経営は私は専門ではないんですけれども、委員おっしゃるとおり、継続的に健康管理をしていく上ではそういった仕組みというのを何かしら必要だとそれは思っています。それがパーソナル・ヘルス・レコードのように患者が持ち運びできるのか、それとも医療機関にそれが情報があるのか、あるいは行政にその情報があるのか、いろんなパターンはあると思うんですけど、そういった一気通貫で健康管理するような情報の一元管理というのは私も必要だと思っております。…

○参考人（三原岳君）　ありがとうございます。 　余り見たことがないです。（発言する者あり）…

○参考人（三原岳君）　はい、済みません、申し訳ありません。 　かかりつけ医機能報告というのは、新規参入者だけじゃなくて既存の事業者もお願いするような形になっていますので、もう少しかかりつけ医機能報告制度を使いながら、都道府県、市町村が不足している医療機能を充実させていくということは必要じゃないかなと思います。 　失礼しました。…

○参考人（三原岳君）　御質問ありがとうございます。 　私の理解を申し上げます。 　これ、現行の医療計画との対比でも結構分かりやすいと思うんですけれども、現行の医療計画で病床過剰地域における新規の病床開設というのは制限されていますね。それは、新規の参入者だけが規制されています。このことについて、社会保障法のどの本を読んでも、新規参入者だけに対応を促すのは非対称的な関係であって競争法上どうなのかという指摘がなされています。それと同じようなことを言えば、元々の外来医療計画あるいは今回の外来医師過多区域というのも、新規参入者だけに対応を促すというのはやはり非対称的ではないかと思います。ただ一方で、開業の自由というのが憲法で保障されていて、そこの兼ね合いの中でこの今の対策が行われているんだろうと私は理解しています。 　具体的には、二十六ページの方に参考資料で入れましたけれども、これ、厚生労働省…

○参考人（三原岳君）　御質問ありがとうございます。 　地域医療構想ができた時点で、私はそこが論点になるだろうなと思っていました。なぜかというと、地域医療構想が切れ目のない提供体制の構築を目的とするのであれば、当然、介護との連携、在宅ケアにおける在宅医療と介護との連携が論点になってきますから、そうすると、その医療・介護連携を厚生労働省は一生懸命今報酬で誘導しているわけですけど、当然、行政においては都道府県、市町村の連携、役割分担なんだと思います。 　ここは既に手だては打たれていて、例えば在宅医療・介護連携推進事業というのは、一部の医師会の皆さんが本当に熱心にやってくださっていて、好事例も出てきていて、それは市町村と医師会が組んでやっていて、そこに都道府県が入っていくようなスキームがあって、一部の取組は起きているんですけれども、やはりもう少しここを強化していかなきゃいけないというのは委員が…

○参考人（三原岳君）　私も同じ意見です。 　これまでの厚生労働省のやられていること、これ自体、私は否定する気はないんですけれども、どちらかというと、企業経営でいうとプロダクトオリエンテッドな、つまり国の政策はこうなっていますからこういう形でお願いしますという、その自分たちのやっていることを紹介する行政説明が多いです。これは私自身意味があると思います。 　ただ、やはりその地域の実情に応じた体制整備というのは、都道府県職員が自ら仮説を立てて自ら動かなきゃいけないわけですね。ここが難しいところです。意識を変えてもらわなきゃいけない、私はできると思うんですけれども。その一つのツールとしてロジックモデルを私は使えばいいと思っています。 　実は、藤田医科大を中心とした市町村支援のプログラムをもう七年ぐらいやっているんですけど、実はこの三年使っているの、ロジックモデルです。それを市町村職員が地域包…

○参考人（三原岳君）　御質問ありがとうございます。 　まず、私が前向きに受け止めているのは、城守参考人もおっしゃっていたとおり、医療と介護ってやっぱり一体的に私は考えなきゃいけないと思いますので、そこにその上位概念、医療計画の一部だと都道府県の医療の、医療行政のコントロールだけになってしまいますので、それが地域医療構想が医療計画の上に行ったことによって介護も加味できるようになった、あるいは今後、高齢者住宅とかそういったところも加味できるようになったと、そういったところは私はプラスなのかなと私自身受け止めているところであります。 　ただ、医療計画自体は、日本は民間中心の提供体制ですので、都道府県が何か計画に盛り込んだからといってそれが実効性を伴うものでは元々ないと私は理解しています。だから、策定プロセスこそに私は意味があると思っていますので、そこは民間医療機関の経営者あるいは医師会と一緒…

○参考人（三原岳君）　御質問ありがとうございます。 　ちょうど私、実は一昨日、昨日と岡山県の美作地区を視察に行ったんですね。ちょうどそこは町役場と診療所と地域包括支援センター、図書館をほぼ同じ、中心部に集めたような町でした。 　なので、病院を中心にという地域もあると思うんですけど、診療所、先ほど石田委員おっしゃっていたように図書館とか地域包括支援センター、様々なところを拠点化していくことは大事なんだろうと。そこにサービス付き高齢者住宅とかをつくっていくというのが、私の今先生に質問いただいた集住というイメージです。 　住民に選択肢を示していくということだと思うんですけれども、その市町村、都道府県がやるべきことというのは、やはりその人口が減っていくのでもうこれ以上はその施設が守れない、あるいはもう患者が減っていくというようなことを示していって、住民、医療・介護従事者の理解を求めていって、…

○参考人（三原岳君）　ニッセイ基礎研究所の三原です。 　今日は、こういう機会をつくっていただき、ありがとうございます。 　今日は、医療法の改正案について、独立した立場、研究者としての立場で私見を申し上げたいと思います。よろしくお願いします。 　少し、三週間ほど前からちょっとぜんそくの気が出ておりまして、突然せきが出たりするかもしれませんけど、お聞き苦しい点があったら申し訳ありません。よろしくお願いします。 　資料を作ってまいりましたので、資料に沿って説明していきたいと思います。 　一枚おめくりください。今日の内容です。今回の医療法改正案、大きな内容は、先ほど城守参考人が御説明いただいたとおり、新たな地域医療構想と医師偏在是正、それから医療ＤＸだと理解しているんですけれども、私の方は、新たな地域医療構想の論点と医師偏在是正、この二つを中心的に述べたいと思います。その上で、後半は、介…